Liebe Eltern, ich bitte Sie mir vor Einleitung einer Psychotherapie bei ihrem Kind, auch wenn es schon ein Jugendlicher ist, diesen Fragebogen auszufüllen. 

Name, Vorname(n) des Kindes				
Geburtsdatum, -ort				
Anschrift
				
Telefonnummer privat evt. mobil				
Hauptbeschwerden ( wie beeinflusst das ihr alltägliches Leben?)				
Wann ist das Problem das erste Mal aufgefallen?				
Was denken Sie, wodurch das Problem entstanden ist oder womit es zusammenhängt?				
Wie kam es dazu, sich jetzt an mich zu wenden?				
Was haben Sie bisher schon selbst versucht, was hat bisher geholfen?				
Waren sie deswegen schon in (psychotherapeutischer) Behandlung? Wenn ja, wo, wie lange, welche Ergebnisse				
Welche Erwartungen setzen Sie in die Therapie? Was soll sich ändern?				
Kinderarzt (Anschrift, Telefon)				
Sonstige behandelnde Ärzte				
Soll der Kinderarzt  
ja                 nein                  	andere Arzt                    einen Befundbericht bekommen?
ja                      nein			
Vorgeschichte des Kindes				
Hat die Mutter in der Schwangerschaft 	Medikamente gebraucht?	Zigaretten (wie viele tägich) geraucht?
	Alkohol (wann, wie viel) getrunken?
	
Gab es besondere Belastungen oder Erkrankungen in der Schwangerschaft?				
Krankenhausaufenthalte? Wenn ja warum, wann, wo?				
Wie verlief die Geburt?				
Komplikationen (z.B. Zange, Kaiserschnitt..)				
Gewicht :        	Länge	Apgarwerte:		
Gab es Probleme im Wochenbett?				
Haben Sie gestillt? Wie lange?				
Wann haben Sie mit dem Löffel gefüttert? Gab es Probleme?				
Wann hat ihr Kind durchgeschlafen?				
Wann ist es frei gesessen?				
Wann ist es frei gelaufen?				
Wann hat es erste Worte gesprochen? 				
Was für ein Baby war ihr Kind?				
Gabe es in den ersten zwei Lebensjahren sonstige Probleme?

Wann begann die Trotzphase, wie lange dauerte sie?				
Seit wann ist ihr Kind trocken?	Tagsüber                                                              nachts			
Seit wann ist ihr Kind sauber?	Tagsüber                                                              nachts			
Haben Sie eine Krabbelgruppe besucht? Gab es Besonderheiten dort?				
Wurde Ihr Kind vor dem Kindergarten fremdbetreut? Von wem? Wieviele Tage/ Stunden?				
Wann kam Ihr Kind in den Kindergarten? Hatte es 
•	Trennungsprobleme von Mutter/Vater?
•	Freunde?
•	Klagen?
•	Wechsel des Kindergartens? Warum?				
Wie geht es Ihrem Kind in der Schule? 
Einschulung wann, Grundschulzeit, 
Schulwechsel?
Leistungen, Probleme?				
Hat ihr Kind schwere Erkrankungen?				
Krankenhausbehandlungen
Wann, weshalb
Kuraufenthalte				
Vorherige Behandlungen (Ergotherapie, Krankengymnastik, Logopädie) bei wem, wie lange, Erfolg?				
Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikmente?				
Angaben zur Familie des Kindes				
Name des Vaters,  geb. am				
Erlernter Beruf				
Ausgeübter Beruf (seit wann?)				
Schwere Erkrankungen, Unfälle, bes. Ereignisse (Vater)				
Wie ist das Verhältnis zwischen Vater und Kind?				
Name der Mutter, geb. am .				
Erlernter Beruf				
Ausgeübter Beruf (seit wann?)				
Schwere Erkrankungen, Unfälle, bes. Ereignisse (Mutter)				
Wie ist das Verhältnis der Mutter  zum Kind				
Leben die Eltern zusammen, sind sie verheiratet ? seit ?  ggf. getrennt, geschieden seit				

evtl. jetzige / frühere Ehe-/Lebenspartner der Eltern (Vornamen, Alter, Beruf, Partnerschaft seit wann)				
Geschwister (ggf. Halb/Stiefgeschwister) des Kindes Vornamen geb. am, Schulbesuch?				

Schwere Erkrankungen in der weiteren Familie (insbesondere lebensbedrohliche oder chronische Erkrankungen, psychische Erkrankungen, Unfälle, Selbstmord oder –versuche) wer? Verwandtschaftsgrad? Was?				
Familie der Mutter des Kindes				
Mutter der Mutter (Vorname, Jahrgang, Wohnort, Beruf, ausgeübter Beruf, schwere Krankheiten ggf. gestorben am, an?)				
Vater der Mutter (Vorname, Jahrgang, Wohnort, Beruf, ausgeübter Beruf schwere Krankheiten  ggf. gestorben am, an?) 				
Geschwister der Mutter
 Vornamen, Geburtsjahr, Besonderheiten				
Familie des Vaters des Kindes				
Mutter des Vaters (Vorname, Jahrgang, Wohnort, Beruf, ausgeübter Beruf  schwere Krankheiten ggf. gestorben am, an?)				
Vater des Vaters (Vorname, Jahrgang, Wohnort, Beruf, ausgeübter Beruf  schwere Krankheiten ggf. gestorben am, an?)				
Geschwister des Vaters  
Vornamen, Geburtsjahr, Besonderheiten				
Sonstiges				
Sind sie mit dem Kind umgezogen?
Wann, wohin, wie reagierte das Kind				
Welche Hobbies, besonderen Interessen hat oder hatte ihr Kind, seit wann?
				
Wo sehen Sie die Stärken ihres Kindes? Was kann es besonders gut?				
Gibt es noch Bemerkungen, die Sie erwähnen möchten?